护理护理安全管理根因分析法实例

在护理行业中，护理安全管理是一项至关重要的工作。它不仅关系到患者的生命安全，也关系到医院的声誉和利益。为了提高护理安全管理水平，根因分析法被广泛应用于护理管理中。本文将以一个实例，详细阐述护理安全管理根因分析法的应用过程。

一、案例背景

某医院在一段时间内，护理工作出现了一系列问题，如患者跌倒、药物差错、护理文书错误等。这些问题严重影响了患者的治疗效果和医院的口碑。为了解决这些问题，医院决定采用根因分析法对护理安全管理进行改进。

二、根因分析法概述

根因分析法是一种以问题为导向的系统分析方法，旨在找出问题的根本原因，并采取有效措施进行预防和改进。根因分析法通常包括以下步骤：

三、案例分析

在本次案例中，医院确定的问题包括：患者跌倒、药物差错、护理文书错误等。

医院通过观察、访谈、调查等方式收集了以下数据：

（1）患者跌倒：近一个月内，共有10例患者发生跌倒事件。

（2）药物差错：近一个月内，共有5例药物差错事件。

（3）护理文书错误：近一个月内，共有10例护理文书错误事件。

通过对收集到的数据进行分析，发现以下直接原因和根本原因：

（1）患者跌倒：直接原因包括地面湿滑、患者行动不便等；根本原因包括护理人员的培训不足、环境设施不完善等。

（2）药物差错：直接原因包括药物配伍错误、给药时间错误等；根本原因包括护理人员对药物知识的掌握不足、药品管理不规范等。

（3）护理文书错误：直接原因包括记录不完整、书写不规范等；根本原因包括护理人员对护理文书规范要求不熟悉、工作态度不端正等。

针对以上根本原因，医院制定了以下预防和改进措施：

（1）加强护理人员培训，提高护理人员的专业素质。

（2）完善环境设施，消除安全隐患。

（3）规范药品管理，确保药物安全。

（4）加强对护理文书规范要求的培训，提高护理人员的工作态度。

医院将制定的措施付诸实践，并跟踪效果。经过一段时间的实施，患者跌倒、药物差错、护理文书错误等事件明显减少，护理安全管理水平得到有效提升。

四、总结

根因分析法在护理安全管理中的应用，有助于医院找出问题的根本原因，并采取有效措施进行预防和改进。通过本文的案例分析，我们可以看到，根因分析法在护理安全管理中具有重要作用。在实际工作中，医院应充分运用根因分析法，提高护理安全管理水平，确保患者安全。